Partea 1Chestionar despre calitatea vietii (inaintea interventiei chirurgicale sau a unui tratament hormonal) In ansamblu, sanatatea dumneavoastra este Excelenta Buna Rea Foarte Buna Mediocra Istoric Nume Prenume Telefon Email Programare la Selectati o locatie Timisoara - Spital Premiere Bucuresti - Policlinica Enescu Iasi - Campus Medical Iasi Constanta - Policlica Delfinariu Cluj - Policlinica Pasteur Craiova - Policlinica Universitatii Craiova - Policlinica Centrala Targu Mures - Campus Medical Data nasteriii Mediu de provenienta -Selectati- Urban Rural Activitate profesionala -Selectati- Angajata Casnica studenta Menarha (varsta la care ati avut prima menstruatie) Greutate actuala (kg) Inaltime (cm) A. Istoricul bolii Urmati vreun tratament gincecologic in momentul de fata? Da Nu Completati in detaliuAnalogi de estrogen, progesteron, sterilet, pilula contraceptiva, danazole, sterilet Mirena ? Daca folositi, de cat timp? B. Antecedente Heredo-colaterale Endometrioza Cancer de Ovar Cancer de San Cancer de Uter Personale Medicale Ablatie chist ovar drept Ablatie completa de ovar drept Ablatie trompa dreapta Ablatie uter Ablatie fibrom uterin Ligatura trompe Endometropza pelvina Chirurgicale Generale Ablatie chist ovar stang Ablatie completa de ovar stang Ablatie trompa stanga Ablatie aderente Conizatie col uterin Repermeabilizare trompe InterventiiNumar de interventii chirurgicale a caror indicatie principala a fost in raport cu leziunile de endometrioza Obstetricale Nasteri pe cale naturala Avorturi spontane Terapeutice Operatie cezariana La cerere Sarcini extrauterine Antecedente de infertilitate De când ați fost diagnosticată? Completati in detaliuAti folosit metode de reproducere umana asistata (FIV, ICSI, inseminare artificiala, stimulare ovariana)? In momentul de fata ati dori sa ramaneti insarcinata? Da Nu Antecedente ginecologice VarstaLa ce varsta ati avut primul contact sexual? Metoda de contraceptieCe fel de metoda de contraceptie ati folosit si pentru cat timp (pilule sterilet, prezervativ, implant, altele) ? Partea 2Dureri in timpul menstruatiei – Dismenoree (inaintea interventiei chirurgicale sau a unui tratament hormonal) Aveti menstruatie? Da Nu Data ultimei menstruatii Aveti dureri la menstruatie? Da Nu Cand au aparut durerile? -Selectati- La prima menstruatie Ulterior Cum a evoluat intensitatea durerii? -Selectati- Mai putin intense Aceeasi intensitate La ce varsta au aparut durerile? De cat timp aveti dureri? Cate zile dureaza in medie durerea? Evolutia durerii – Estimati durerea pe o scara de la 0 la 10 (0 Fara durere - 10 Dureri extreme) Cu tratament 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fara tratament 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dureri in afara menstruatiilor sau toate durerile abdomino-pelvine pe care le atribuiti endometriozei (inaintea interventiei chirurgicale sau a unui tratament hormonal) Aveti durerile descrise mai sus? Da Nu Numar de zile pe luna (in medie)? Utilizati regulat tratament impotriva durerii ? Da Nu Numele tratamentului De cat timp? Doza Evolutia durerii – Estimati durerea pe o scara de la 0 la 10 (0 Fara durere - 10 Dureri extreme) Cu tratament 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fara tratament 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Manifestari digestive Constipatie Diaree Senzatie de defecatie Durere la defecatie Scaune modificate (creionate, fragmentate) Manifestari urinare Urinari dese Durere la urinare Senzatie de urinare Urini modificate (urina tulbure, sangerie) Prin completarea formularului de mai sus sunt de acord sa fiu contactat/a de catre Reteaua de sanatate REGINA MARIA in legatura cu serviciile medicale solicitate. Acest site este protejat de reCAPTCHA si se aplica Politica de confidentialitate si Termeni si conditii. NOTA! Acest formular nu tine loc de programare. Pentru programari va rugam sunati la 0356 901